Заява про надання дозволу з засудженим

                                                                                                                 Судді Павлоградського міськрайонного суду

                                            Дніпропетровської  області

                                            ПІП________________________________

                                            ПІП заявника________________________

                                            місце реєстрації та проживання   ______

                                           ___________________________________

З А Я В А

про дачу дозволу на побачення з засудженим

            Прошу надати мені дозвіл на побачення з моїм чоловіком (жінкою, сином, дочкою) ПІП__________, ______року народження, засудженого вироком Павлоградського міськрайонного суду Дніпропетровської області від ___________за ст. ст. ____КК України до (вид та строк покарання).

 «___» _______________ 2013 р.                                                                                           ___________________(П.І.П)

                                                                                                                                                                                    (підпис)